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El déficit sanitario de España

Una de las medidas más comunes para medir la amplitud de los sistemas de salud son (1) qué porcentaje del PIB del país –o región- se destina al gasto público sanitario y (2) cual es la cifra del gasto público sanitario por habitante (medido en dólares por cápita estandarizados por Poder Paritario de Compra). Pero, aun pudiéndonos hacer una idea, con estos indicadores no sería suficiente; para afinar más nuestro análisis necesitamos calcular el déficit sanitario en comparación a los países con un desarrollo parecido a España, éstos son la UE15.

En relación al gasto público sanitario en España (1) vemos que éste representa el 6’1% del PIB en el año 2007 (el último disponible en OECD Health Data 2009). Se encuentra pues, por detrás de países como Dinamarca con un 8’2%, Alemania con un 8’0% o Suecia con un 7’4%, siendo uno de los más bajos de la UE15, cuyo promedio es un 7’06% del PIB comunitario. Si hablamos del gasto público sanitario por cápita (2) podemos observar como España tiene una de las inversiones más bajas en salud pública por cápita, concretamente de 1917 US$ Poder Paritario de Compra (ppc), tan solo superada –a la baja, claro está- por Grecia con 1646 US$ ppc por habitante. El resto de Europa se encuentra a mucha distancia de la inversión española: Dinamarca destina 2968 US$ ppc (¡1.000 dólares por habitante más que España!), Francia 2464 US$ ppc o Suecia 2716 US$ ppc por cápita. El promedio de la UE15 es de 2464 US$ ppc, es decir, España se gasta 547 US$ ppc menos por habitante que la UE15.

Una vez vistos los datos relacionados con el porcentaje de inversión en salud pública sobre el PIB y el gasto público sanitario por habitante podemos calcular el déficit de España en sanidad. Para hacerlo debemos utilizar la siguiente fórmula:

Déficit sanitario = gasto Español – gasto Español ajustado a su nivel de PIB

Es decir, Déficit sanitario = qué nos gastamos – qué deberíamos gastar.

Según los datos de Eurostat, en el año 2007 España tenía un PIB de 23.500 dólares, mientras que el promedio de la UE15 era de 29.200, lo cual quiere decir que España representa el 80’5% de la media europea. Así pues, el Estado espanyol debería representar también el 80’5% del gasto público en sanidad respecto a la media europea. Aunque si cogemos los datos antes comentados del gasto público sanitario por habitante  y lo actualizamos al nivel del PIB, éste se encuentra a un 70% de la media europea. Aplicando la fórmula:

Déficit sanitario = 70 – 80’5 = -10’5%

En resumen, aún falta un 10’5% más de inversión para alcanzar el nivel que correspondería a un Estado con el PIB de España y un 30% para alcanzar el nivel de la media europea.

* Todos los datos relativos a sanidad han sido extraidos del OECD Health Data 2009.
* Todos los datos relativos a estadísticas económicas han sido extraidos de la página web de Eurostat a 31/12/2009.

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La reforma sanitaria de Estados Unidos

La cámara de representantes aprobó hace unos días la propuesta del presidente Obama sobre la reforma sanitaria de Estados Unidos. Sin querer entrar en las vicisitudes del sistema legislativo americano voy a centrarme en un resumen de la ley que tiene en sus manos el Senado, dejando de lado el plan Baucus y el plan Kennedy que se han quedado por el camino.

Una cosa debe quedar clara antes de empezar: el sistema no será universal y aún menos un sistema de sanidad pública. Craso error. Tanto por razones de equidad como de eficiencia la sanidad debe regirse por un sistema de sanidad pública; otro tema es si lo financiamos con impuestos o con Seguridad Social y si el sistema debe ser integrado o de contrataciones.

Así pues, el sistema sanitario americano seguirá siendo básicamente igual con algunos aspectos que serán retocados. Me refiero a:

(1) Cambios en la regulación
(2) Cambios en la obligatoriedad
(3) Creación de un mercado centralizado
(4) Creación de un sistema de ayudas


(1) Cambios en la regulación

El sistema seguirá siendo un sistema de provisión privada, lo que significa que no desaparecerán las aseguradoras. Eso si, una vez aprobada la propuesta, y si esta no es substancialmente mutilada, las empresas de seguros verán reducido su ámbito de maniobra por las siguientes razones:

(1.1) No podrán denegar la cobertura a clientes con patologías previas. Eso quiere decir que a partir de ahora será ilegal denegar una póliza de seguro a alguien por ser diabético o haber padecido un cáncer anteriormente.

(1.2) Estarán obligadas a ofrecer una cobertura mínima a nivel nacional, aunque posteriormente cada estado tiene potestad para poner el listón de cobertura mínima más alto.

(1.3) Se creará un límite en los copagos de los clientes, así como un máximo en las franquicias.

(1.4) Quedará totalmente prohibido expulsar a nadie por enfermar. Parece ridículo que una empresa pueda expulsarte por requerir un servicio por el que estás pagando. Actualmente así sucede en Estados Unidos.

Como absolutamente todo en ciencias sociales, las reformas no son gratis desde el punto de vista de los incentivos. La nueva regulación empujará a los ciudadanos a actuar de forma diferente a la que lo hacen ahora, por lo que se hace necesario ir un poco más lejos. Dada esta regulación la gente tendería racionalmente a no asegurarse y hacerlo una vez se pusieran enfermos ya que las aseguradoras estarían obligadas a aceptarlos. Para evitarlo se han previsto los cambios en la obligatoriedad.


(2) Cambios en la obligatoriedad

La nueva ley de sanidad obligará a todo el mundo a estar asegurado, algo parecido a los seguros de coche pero con la salud de los ciudadanos. En caso de no tener contratado un seguro se pagará una multa de 750$/año para evitar la proliferación de free riders. De hecho, cuanta más gente se asegura más barato es el sistema.

Hoy por hoy, muchos de los asegurados en Estados Unidos lo están mediante su empresa; y éstas, al contratar muchos seguros a la vez, consiguen precios más ajustados. Además, obliga a las empresas de más de un número establecido de trabajadores (49 contra los 200 que proponía el plan Baucus) a contratar seguros médicos para sus empleados, ya sea de forma directa o pagando un porcentaje de la póliza individual.

¿Pero qué pasa con autónomos y trabajadores de empresas pequeñas? La correlación de fuerzas en la negociación de una póliza entre un ciudadano y la aseguradora es tremendamente desigual. Básicamente el poder de negociación de un individuo es cero. El problema es que con la nueva ley contratar seguro será obligatorio. Así pues, ¿como conseguimos que todo el mundo se asegure y a la vez las aseguradoras no sigan cobrando precios escandalosos a autónomos y personas individuales? Con cambios en el mercado de seguros.


(3) Creación de un mercado centralizado

Para responder a la pregunta anterior, la ley tiene prevista la creación de health insurance exchanges, o lo que es lo mismo, un mercado centralizado de seguros médicos pensados para clientes individuales, autónomos y pequeñas empresas. En este mercado las aseguradoras deberán presentar una serie de planes preestablecidos con cuatro niveles de precios. Estos planes serán iguales para todo el mundo, con el mismo precio –debemos recordar que en el sistema actual cada póliza se negocia individualmente, por lo que las aseguradoras se aprovechan de la poca capacidad de negociación individual-. Con este sistema todo el mundo sale ganando: los ciudadanos obtendrán seguros a precios más asequibles y las aseguradoras conseguirán muchos más clientes. Para evitar que las aseguradoras pacten entre ellas los precios de estos planes preestablecidos se creará también un plan público que competirá con ellas, abaratando así el precio.

Además, la ley prevé un sistema de redistribución de las primas, por lo que ninguna aseguradora se arriesgará más de la cuenta ofreciendo servicio a un mayor número de clientes potencialmente más enfermos.

Aún así, ¿todo el mundo podrá pagarse un seguro? No, pero para ello se ha previsto la creación de un sistema de ayudas.

(4) Creación de un sistema de ayudas

Hasta ahora la reforma ha sido básicamente de organización, por lo que no supone un coste extra que añadir a las arcas del Estado. Sin embargo, las ayudas para familias de renta baja será el punto que marcará la diferencia entre la cobertura actual y la futura.

Se creará una barrera de 88.000 dólares al año por familia y 43.000 dólares para individuales; cualquier persona por debajo de este umbral recibirá ayudas en función de su renta y lo que ésta se distancie de la barrera de los 88.000/43.000 USD. La financiación del sistema se hará básicamente con reformas en Medicare y, atención, vía impuestos.

Como veis, el sistema se aleja bastante de la imagen que pretenden vender los republicanos de que se trata de una nacionalización de la sanidad. De hecho, aún con las mejoras que aporta la ley, sigue siendo un sistema de sanidad poco recomendable que pocos –por no decir ningún- país de Europa aceptaría.

Sistemas de salud: conceptos básicos

Desde la antigüedad y tras muchos siglos de vertebrarse a modo de escala, mayormente en forma de consulta privada o caritativa, se demostró que la sanidad requería otro tipo de organización más eficaz. Llegados al siglo XX, los conocimientos adquiridos han contribuido a mejorar la salud de toda la población del planeta, pero también a multiplicar los costes de los tratamientos.

La sanidad puede entenderse, según el Informe sobre la salud en el mundo 2000 que edita cada año la OMS, como “todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud”. El gasto sanitario total como porcentaje del PIB en Alemania era del 10’4% en el año 2007, el 9’1% en Suecia, el 11% en Francia y el 16% en EE.UU[1]. Así pues, se ha pasado de un sistema organizativo en el que la persona enferma era atendida por su propia familia o por religiosos, a una compleja red de actividades que actualmente conocemos como “sistema de salud” y que tiene una importancia central en la economía mundial.

La organización de los sistemas de salud

Debido a la extrema complejidad de todo lo que tiene que ver con la salud y su organización, los servicios sanitarios han desarrollado unas características que hacen que la gran mayoría de los economistas los excluyan de los bienes que pueden ser prestados por el mercado.[2] Ni siquiera los EE.UU se encuentran totalmente liberalizados en el sector salud. En ese sentido, existe una profunda concienciación entre la ciudadanía europea de que la salud es un derechoinherente a la persona y por tanto, es de responsabilidad pública que así sea garantizado. Pero, como veremos, no todos los sistemas de salud son iguales.

Sistemas de Salud

Podemos afirmar que existe una gran diversidad en relación a la estructura organizativa de la sanidad, los cuales son el resultado de combinar los dos elementos básicos de los que se constituyen todos los sistemas sanitarios:

(1) Fuentes de financiación: recursos económicos
(2) Proveedores: médicos, hospitales, farmacias, etc.

(1) Fuentes de financiación. Existen básicamente dos: (1.1) países con un sistema de Seguridad Social financiados por cotizaciones sociales obligatorias, también conocidos como modelos Bismarck; y (1.2) paísesfinanciados por impuestos con Sistemas Nacionales de Salud, conocidos como modelos Beveridge.

El ejemplo típico de sistema de Seguridad Social es Alemania, siendo el referente histórico de este modelo desde que el Canciller Bismarck creara el sistema en 1881. Como prototipo de modelo de financiación sanitaria por impuestos tenemos el Sistema Nacional de Salud (National Health Service, NHS) del Reino Unido, creado en 1948 por el gobierno laborista de Clement Atlee tras el Informe Beveridge de 1942. En este segundo grupo podemos encontrar también todos los países nórdicos (Suecia, Finlandia, Dinamarca y Noruega) así como, después de las últimas décadas, los países del sur de Europa (Italia, España y Portugal). Éstos últimos haciendo la transición de sistemas de Seguridad Social a modelos Beveridge.

(2) Proveedores. La forma en la que los recursos financieros terminan llegando del financiador a los proveedores del servicio (medicos, hospitales, etc.) es el elemento que más caracteriza a los servicios sanitarios. Así pues, en alusión a la relación financiadores-proveedores existen dos alternativas: (2.1) contratación e (2.2) integración. Nos referiremos como sistemas no-integrados (2.1) a aquellos que mediante contrato o concierto el asegurador-financiador compra a los proveedores privados y públicos los servicios sanitarios que precise. Se trata de la organización típica de los sistemas de Seguridad Social (1.1), los cuales no poseen hospitales ni emplean médicos.

Por otro lado tenemos los sistemas de integración (2.2). Son aquellos en que la Administración Pública produce ella misma sus servicios sanitarios médicos, integrando a los proveedores en su misma organización. En este caso el financiador (Estado o Seguridad Social) emplea directamente al personal sanitario y gestiona sus propios centros. Es el esquema que siguen el Reino Unido y los países nórdicos, pero también los países del sur de Europa (Italia, España y Portugal).

Así pues, para estudiar el sistema sanitario de cualquier Estado o región deberemos fijarnos, en primer lugar, en la financiación y, en segundo lugar, en la relación entre financiador-proveedor; así como en el solapamiento de las dos variables.


[1] OECD Health Data, datos extraidos a 18 de noviembre de 2009.

[2] Hsiao W.: What should macroeconomists know about health care policy? A primer. IMF Working Paper. July 2000 WP/00/135