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Ha llegado la hora de pasar reformas

No escapa a nadie que la sanidad en Estados Unidos es uno de los desastres más grandes que puede padecer un país de los más desarrollados del mundo. Se trata de un sistema deficitario, con un gasto en sanidad que dobla la media de la OECD (los EUA gastan el 18% de su PIB en sanidad, una barbaridad). Pero Barack Obama prometió iniciar una reforma para solucionar los problemas humanos y económicos que generava este sistema. El resumen de su propuesta la podeis encontrar en este mismo blog: La reforma sanitaria de Estados Unidos.

El Partido Republicano, no muy dado a eso de defender las mejoras en la calidad de vida de sus ciudadanos, no ha dudado en boicotear el plan desde el principio. Para desbloquear las negociaciones Obama se ha visto obligado a rebajar las exigencias de su propuesta -ya de por si no muy ambiciosa- y recortar alguno de sus puntos clave. Partiendo de la explicación que dí en el artículo que antes he citado, veamos como está el tema a día de hoy.

Lo primero que debe quedar claro es que la reforma no avanza y el culpable tiene un nombre: Partido Republicano. La democracia americana -complicada, lenta, conservadora y profundamente obsoleta- obliga a obtener una supermayoría en el Senado para aprobar la reforma, hecho que tras la muerte del senador Kennedy y su substitución por una senadora republicana no puede llevarse a cabo. Ésto dota de un poder absoluto al Partido Republicano que no tiene ningún tipo de incentivo en apoyar la reforma, ya que de este modo bombardea una de las principales propuestas del presidente Obama duranta la campaña, dañando así al gobierno.

Segundo, el Partido Demócrata no está libre de pecado. Si la reforma de por si ya era poco ambiciosa desde el punto de vista europeo, ahora lo es aún más: Obama ha renunciado a la opción pública. Como expliqué en el punto número 3 del artículo sobre la propuesta de reforma sanitaria, se creará un mercado centralizado de aseguradoras donde éstas competirán para ofrecer el mejor servicio al menor precio. Para evitar que las aseguradoras pactaran entre ellas los precios y los servicios a ofertar se pretendía crear una opción pública que también compitiera en este mercado, forzando así una mejora para los usuarios del mercado. Sin esta opción pública -ejecutada por los republicanos y defendida con escasa fuerza por los demócratas- nadie puede garantizar que las aseguradoras no pacten entre ellas los precios a los que ofrecerán sus servicios.

Además, el otro día descubría una cita de Ronald Epstein en La Contra de la Vanguardia: “La reforma sanitaria no saldrá adelante porque los estadounidenses creen que los pobres son culpables de su propia pobreza y por ello consideran que la sanidad no es un derecho universal, sino que cada uno tiene derecho sólo a lo que puede pagar“. Espero que se equivoque.
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La reforma sanitaria de Estados Unidos

La cámara de representantes aprobó hace unos días la propuesta del presidente Obama sobre la reforma sanitaria de Estados Unidos. Sin querer entrar en las vicisitudes del sistema legislativo americano voy a centrarme en un resumen de la ley que tiene en sus manos el Senado, dejando de lado el plan Baucus y el plan Kennedy que se han quedado por el camino.

Una cosa debe quedar clara antes de empezar: el sistema no será universal y aún menos un sistema de sanidad pública. Craso error. Tanto por razones de equidad como de eficiencia la sanidad debe regirse por un sistema de sanidad pública; otro tema es si lo financiamos con impuestos o con Seguridad Social y si el sistema debe ser integrado o de contrataciones.

Así pues, el sistema sanitario americano seguirá siendo básicamente igual con algunos aspectos que serán retocados. Me refiero a:

(1) Cambios en la regulación
(2) Cambios en la obligatoriedad
(3) Creación de un mercado centralizado
(4) Creación de un sistema de ayudas


(1) Cambios en la regulación

El sistema seguirá siendo un sistema de provisión privada, lo que significa que no desaparecerán las aseguradoras. Eso si, una vez aprobada la propuesta, y si esta no es substancialmente mutilada, las empresas de seguros verán reducido su ámbito de maniobra por las siguientes razones:

(1.1) No podrán denegar la cobertura a clientes con patologías previas. Eso quiere decir que a partir de ahora será ilegal denegar una póliza de seguro a alguien por ser diabético o haber padecido un cáncer anteriormente.

(1.2) Estarán obligadas a ofrecer una cobertura mínima a nivel nacional, aunque posteriormente cada estado tiene potestad para poner el listón de cobertura mínima más alto.

(1.3) Se creará un límite en los copagos de los clientes, así como un máximo en las franquicias.

(1.4) Quedará totalmente prohibido expulsar a nadie por enfermar. Parece ridículo que una empresa pueda expulsarte por requerir un servicio por el que estás pagando. Actualmente así sucede en Estados Unidos.

Como absolutamente todo en ciencias sociales, las reformas no son gratis desde el punto de vista de los incentivos. La nueva regulación empujará a los ciudadanos a actuar de forma diferente a la que lo hacen ahora, por lo que se hace necesario ir un poco más lejos. Dada esta regulación la gente tendería racionalmente a no asegurarse y hacerlo una vez se pusieran enfermos ya que las aseguradoras estarían obligadas a aceptarlos. Para evitarlo se han previsto los cambios en la obligatoriedad.


(2) Cambios en la obligatoriedad

La nueva ley de sanidad obligará a todo el mundo a estar asegurado, algo parecido a los seguros de coche pero con la salud de los ciudadanos. En caso de no tener contratado un seguro se pagará una multa de 750$/año para evitar la proliferación de free riders. De hecho, cuanta más gente se asegura más barato es el sistema.

Hoy por hoy, muchos de los asegurados en Estados Unidos lo están mediante su empresa; y éstas, al contratar muchos seguros a la vez, consiguen precios más ajustados. Además, obliga a las empresas de más de un número establecido de trabajadores (49 contra los 200 que proponía el plan Baucus) a contratar seguros médicos para sus empleados, ya sea de forma directa o pagando un porcentaje de la póliza individual.

¿Pero qué pasa con autónomos y trabajadores de empresas pequeñas? La correlación de fuerzas en la negociación de una póliza entre un ciudadano y la aseguradora es tremendamente desigual. Básicamente el poder de negociación de un individuo es cero. El problema es que con la nueva ley contratar seguro será obligatorio. Así pues, ¿como conseguimos que todo el mundo se asegure y a la vez las aseguradoras no sigan cobrando precios escandalosos a autónomos y personas individuales? Con cambios en el mercado de seguros.


(3) Creación de un mercado centralizado

Para responder a la pregunta anterior, la ley tiene prevista la creación de health insurance exchanges, o lo que es lo mismo, un mercado centralizado de seguros médicos pensados para clientes individuales, autónomos y pequeñas empresas. En este mercado las aseguradoras deberán presentar una serie de planes preestablecidos con cuatro niveles de precios. Estos planes serán iguales para todo el mundo, con el mismo precio –debemos recordar que en el sistema actual cada póliza se negocia individualmente, por lo que las aseguradoras se aprovechan de la poca capacidad de negociación individual-. Con este sistema todo el mundo sale ganando: los ciudadanos obtendrán seguros a precios más asequibles y las aseguradoras conseguirán muchos más clientes. Para evitar que las aseguradoras pacten entre ellas los precios de estos planes preestablecidos se creará también un plan público que competirá con ellas, abaratando así el precio.

Además, la ley prevé un sistema de redistribución de las primas, por lo que ninguna aseguradora se arriesgará más de la cuenta ofreciendo servicio a un mayor número de clientes potencialmente más enfermos.

Aún así, ¿todo el mundo podrá pagarse un seguro? No, pero para ello se ha previsto la creación de un sistema de ayudas.

(4) Creación de un sistema de ayudas

Hasta ahora la reforma ha sido básicamente de organización, por lo que no supone un coste extra que añadir a las arcas del Estado. Sin embargo, las ayudas para familias de renta baja será el punto que marcará la diferencia entre la cobertura actual y la futura.

Se creará una barrera de 88.000 dólares al año por familia y 43.000 dólares para individuales; cualquier persona por debajo de este umbral recibirá ayudas en función de su renta y lo que ésta se distancie de la barrera de los 88.000/43.000 USD. La financiación del sistema se hará básicamente con reformas en Medicare y, atención, vía impuestos.

Como veis, el sistema se aleja bastante de la imagen que pretenden vender los republicanos de que se trata de una nacionalización de la sanidad. De hecho, aún con las mejoras que aporta la ley, sigue siendo un sistema de sanidad poco recomendable que pocos –por no decir ningún- país de Europa aceptaría.