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¿Deben pagar los pobres por salvarse de la malaria y el SIDA?

Hay muchos ejemplos de ineficiencia en términos de ayuda al desarrollo. Existen errores en la planificación económica, en los sectores de inversión, en las zonas y actividades a desarrollar o en la forma de frenar los pies a determinadas enfermedades. La malaria (o paludismo) y su tratamiento es un ejemplo de libro de estos errores por una razón muy simple: la enfermedad mata a 1 millón de personas al año.

Se transmite normalmente a través de la picadura de los mosquitos que transmiten el paludismo y afecta principalmente a niños muy pequeños. La forma más fácil de prevenir la enfermedad es protegerlos con mosquiteros tratados con insecticida. El precio del mosquitero es de menos de 2 € y tiene una vida útil de 5 años.

Malaria

En comparación, la extensión de la vida de una persona enferma de SIDA durante un mes es de 600 €. Sin embargo, seguimos insistiendo en la necesidad urgente de crear antiretrovirales a disposición de los países en desarrollo mientras que la malaria pasa desapercibida en los medios de comunicación. Pero cuidado, con eso no quiero decir que se deje de investigar en la creación de una vacuna para el SIDA, al contrario, vamos en una muy buena dirección. Lo que creo es que con un pequeño aumento de la ayuda internacional, o aplicando mejor la actual, podríamos salvar muchísimas vidas.

Pero si una mosquitera es suficiente para salvar la vida de muchísimos niños, la pregunta es: ¿como las distribuimos?

Llegados a este punto nos encontramos con dos opciones contrapuestas. Por un lado tenemos a los que proponen vender las mosquiteras y por otro lado los que proponen distribuirlas de forma gratuita. Es normal que algún lector se haya llevado las manos a la cabeza. ¿A que maquiavélica mente se le ocurriría vender mosquiteras a los africanos cuando pueden salvar miles de vidas cada año? La respuesta está en la distribución de preservativos gratuitos en Uganda.

Cuando los preservativos se ofrecen de forma gratuita no tienes ninguna razón para no tomarlos. La razón es la misma por la que el sábado pasado me hice con una bandeja de los deliciosos canapés que repartían en la comunión de mi prima. La deposité en una de las mesas del cóctel para compartirla con mi cuñado. Pero al final no nos la terminamos. La idea clave que se desprende de ello es que si se está distribuyendo algo de forma gratuita (canapés o preservativos) no se dará prioridad a aquellos que más lo necesitan o son más propensos a usarlo. Resultado: los principales programas contra el SIDA en África que se basan en distribuir preservativos de forma gratuita no funcionan. El hecho de introducir un precio, a pesar del coste para la gente, hará asignar los recursos allí donde van a servir.

Pero, ¿lo que es cierto para los preservativos es cierto para las mosquiteras? ¿Cuando distribuimos mosquiteras de forma gratuita la gente no las usa? Se han dado casos de gente que usaba las mosquiteras proporcionadas como redes de pesca o como vestidos de novia. Saundra Schimmelpfennig nos lo cuenta en su artículo titulado Mosquito Nets, Condoms, and Recycling.

Para comprobar de lo que habla Saundra Schimmelpfenning, Jessica Cohen y Pascaline Dupas, de la Harvard School of Public Health y de la University of California respectivamente, hicieron un experimento controlado. Organizaron la venta de redes antimosquitos en centros de atención prenatal en Kenia con precios al azar que oscilaban entre los 0 $ y los 0’60$. Un mes más tarde volvieron a Kenia para comprobar el nivel y la forma de uso de las mosquiteras.

Se dieron cuenta de que el resultado era el contrario al de los preservativos: el incremento de precios reduce el consumo de forma espectacular. Incluso si el precio era bajo, las mujeres no estaban dispuestas a comprar las mosquiteras.

En definitiva, no existe una ley general para la ayuda a los países en vía de desarrollo. Parece útil vender los preservativos pero no las mosquiteras, que deben ser gratuitas. Lo que hace pensar que hacen falta muchos más estudios relativos a la prevención de enfermedades y la influencia económica y de los incentivos que se producen por la ayuda humanitaria. Tan solo así se podrá ofrecer una ayuda al desarrollo eficaz.

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El problema de las listas de espera

La existencia de listas de espera podría verse como efecto secundario de los sistemas de sanidad universal en los que hay libre acceso porque el derecho a la prestación aparece asociado a la ciudadanía, tal y como apunté en el artículo de Sistemas de salud: conceptos básicos.

Solemos pensar que la razón de la existencia de las listas de espera es básicamente económica. Dado que los bienes y servicios son escasos, su asignación (racionamiento) sólo puede hacerse por dos vías: (a) el precio de mercado, que parte de la voluntad y la posibilidad de pagar por parte del demandante y (b) la cola, la cual regula el consumo de bienes y servicios sin precio de mercado sufragados por todos los contribuyentes. Aún sabiendo que la demanda de asistencia sanitaria a precio cero es expansiva (incluso podríamos afirmar que infinita) y que la oferta está limitada por los recursos existentes, los sistemas de acceso universal han adoptado el segundo criterio a la hora de asignar determinados servicios.

En los sistemas que racionan el acceso por el precio de mercado, como Estados Unidos, los pacientes con capacidad de pagar no sufren demora alguna en los diagnósticos y los tratamientos, pero los pacientes pobres que no pueden asegurarse o, lo que es más común, se encuentran infrasegurados quedan desprotegidos. Dado que éticamente esta solución no es aplicable en Europa, el problema de las listas de espera es un mal menor, aunque no por eso inevitable. En realidad, no es más que la consecuencia de haber suprimido el precio de mercado de las prestaciones sanitarias.

Sin embargo, la interpretación economicista de que la lista de espera es un simple desajuste entre la oferta y la demanda es errónea. De ser así, bastaría con un aumento de los recursos para terminar con las listas. Y, si bien es cierto que actualmente los aumentos de recursos han acortado el tiempo medio de espera, no es menos cierto que ha crecido el número de pacientes en lista. Por lo que todo parece indicar que no se trata tan sólo de un problema de escasez de recursos, sino también de gestión.

Como podemos observar en el gráfico, en términos absolutos la cantidad en miles de euros casi se ha duplicado desde el año 2002. Aún debiendo medir tal información mediante el porcentaje del PIB dedicado a sanidad, creo que eso llevaría a otro problema que se escapa a la voluntad de este artículo y del que quiero hablaros más adelante: el déficit sanitario español.

Así pues, visto el aumento de recursos destinados a sanidad veamos si la premisa económica de que se trata de un problema de asignación entre oferta y demanda se cumple.

Los datos corresponden a Cataluña y podemos observar como cada caso presenta una evolución distinta. En ambos tipos de transplante podemos ver como la distancia se mantiene relativamente constante, aumentando en la misma medida el número anual de transplantes y la lista de espera. En cualquier caso, los datos anteriores confirman nuestra hipótesis inicial: el incremento en el gasto no consigue invertir la tendencia creciente de las listas de espera que siguen aumentando en número de pacientes. En futuros artículos trataré algunas posibles soluciones a esta situación desde la perspectiva de la gestión, pues la solución económica ha demostrado ser tan solo un tratamiento paliativo al problema.

El precio de los medicamentos y las patentes

UNITAID es una agencia de la Organización Mundial de la Salud con un objetivo claro y loable: conseguir precios asequibles para la medicación del SIDA, la malaria y la tuberculosis. El mercado de patentes impide actualmente que la población de los países poco desarrollados pueda acceder a estos medicamentos. La razón es sencilla: por culpa de las patentes no existe competencia, lo que supone una situación de monopolio de las farmacéuticas que pueden determinar el precio que consideren oportuno.

La UNITAID ha iniciado una campaña para terminar con esta situación injusta, la Medicines Patent Pool Initiative. Consiste en una fórmula para garantizar la competencia entre productores, creando mercado, y consiguiendo así que los precios bajen por el sencillo mecanismo de la oferta y la demanda.

Es evidente que las farmacéuticas no son muy amigas del proyecto. El establecimiento de un organismo internacional regulador supondría ver sus escandalosos beneficios reducidos –lo cual no es sinónimo de desaparecidos-. Aún así, la iniciativa tiene toda la buena voluntad y razón económica del mundo. Se trataría de reducir los beneficios de las farmacéuticas y repartirlos entre los diferentes productores que en su tarea de producir y vender medicamentos se verían obligados a competir entre ellos, lo que haría bajar los precios de la medicación.

Economía de la salud

Existe un mal que afecta a todos los sistemas públicos de salud que son de libre acceso universal: el desajuste entre la demanda de asistencia médica y los recursos disponibles. El hecho de que la ciencia médica avance, aparentemente sin límites, hace que las patologías que pueden ser tratadas aumenten y que los presupuestos, aunque crezcan año tras año, nunca sean suficientes.

Para reducir la distancia entre la oferta y la demanda se han propuesto diversas opciones que iban desde reformas estructurales o nuevas herramientas de gestión hasta la separación entre la función de provisión de servicios y la de financiación. De lo que se trata, en definitiva, es de alcanzar una mayor eficiencia. El problema es si el camino que debemos seguir para conseguir un sistema más eficiente es basarnos en un criterio económico –guiado por la relación coste-beneficio- o bien debemos aplicar otros criterios dada la importancia del bien a distribuir. En realidad, la solución ideal es la de no limitar la asistencia sanitaria a un solo criterio.

El crecimiento experimentado tras la II Guerra Mundial ha hecho que actualmente nos encontremos buscando mecanismos para limitar y reducir el consumo energético o buscando otros modos de organización para solventar los desequilibrios de nuestras economías. Y la sanidad no escapa a estas reformas. Como he comentado antes, los avances médicos han disparado el gasto sanitario, lo que ha derivado en el establecimiento de un sistema de racionalización económica de las cuestiones médicas. Esto nos ha llevado a otro problema, a saber, el de la concepción de aquello “justo” y su relación con aquello “económicamente óptimo”, introduciendo una serie de problemas éticos, como por ejemplo: ¿Es rentable invertir en tecnología que sirva para alargar la vida de enfermos crónicos o preferimos invertir en salvar vidas de neonatos? ¿Debemos hacer trasplantes a ancianos o debemos dar prioridad a los jóvenes? Se trata de problemas que no podemos obviar en una situación de escasez de recursos y para responder a estas preguntas necesitamos un sistema de elección.

El sistema de elección más común hoy en día es el de la evaluación económica, que puede ser enmarcado dentro del paradigma clásico de la teoría del bienestar (welfarism) basada en tres criterios:

(a) La maximización de la suma de utilidades

(b) La eficiencia productiva-distributiva óptima Pareto

(c) El criterio de compensación potencial de Kaldor y Hicks[1].

Algunos de los elementos para el análisis de las prestaciones sanitarias, basándose en el citado welfarism, han sido: el análisis coste-beneficio (gastos y resultados clínicos en unidades monetarias) o el análisis coste-utilidad (resultados clínicos en unidades físicas y costes en unidades monetarias), entre otros. El problema de todos estos criterios es que se hace necesario traducir la vida humana a unidades monetarias.

Una respuesta a esta situación fue la creación de los QALYs (Quality Adjusted Life Year) que permite comparar diferentes beneficios en salud. Esto permitió establecer un análisis de coste-efectividad como método de asignación óptima de recursos, priorizando así las intervenciones médicas en función de su contribución a la maximización de la salud esperada de la población.

A pesar de lo anterior, la toma de decisiones, especialmente des de el punto de vista social, requiere cada vez más una justificación moral. Dejando a un lado la necesidad de un uso eficiente de los recursos disponibles hay otra serie de valores que tienen un peso importante, como la igualdad de acceso o el equilibrio entre grupos sociales. Así pues, una buena política sanitaria debe tener tres objetivos:

(1) Maximizar la salud

(2) Reducir las desigualdades en salud

(3) Favorecer aquellos que más lo merezcan en función de su estilo de vida

Una política basada exclusivamente en el análisis económico se centra en la eficiencia pero pasa por alto factores como la gravedad de la patología o la edat de los potenciales beneficiarios de la intervención. En ese sentido, podemos encontrar muchos ejemplos de distribución eficiente de recursos pero que no tienen en consideración los intereses de aquellas personas que requieren un tratamiento con una eficiencia baja. Un ejemplo es la asistencia a los recién nacidos prematuros, que exige una altísima tecnología y los resultados son más bien escasos en el grupo de nacidos entre 500 y 1000 gramos [2]. Lo mismo sucede con enfermos en estado vegetativo. Muchas veces pues, se crea una situación de conflicto entre objetivos -tanto de eficiencia como de ética- por lo que será necesario establecer criterios de ponderación. Estos criterios los dejo para más adelante.

 


 

  1. El criterio de compensación potencial de Kaldor y Hicks según el cual: un incremento en el bienestar social tiene lugar tanto si se sigue el criterio paretiano como si las ganancias netas pueden compensar las pérdidas netas.
  2. Walker, D; Feldman, A., i Vohr, R. Et al., “Cost-Benefit Analysis of neonatal intensive care for infant weighing less than 1000 gr. At birth”,. Pedrioatics 1984, 74 (1) pp. 20-25.