Category Archives: Sanitat Pública

Ha llegado la hora de pasar reformas

No escapa a nadie que la sanidad en Estados Unidos es uno de los desastres más grandes que puede padecer un país de los más desarrollados del mundo. Se trata de un sistema deficitario, con un gasto en sanidad que dobla la media de la OECD (los EUA gastan el 18% de su PIB en sanidad, una barbaridad). Pero Barack Obama prometió iniciar una reforma para solucionar los problemas humanos y económicos que generava este sistema. El resumen de su propuesta la podeis encontrar en este mismo blog: La reforma sanitaria de Estados Unidos.

El Partido Republicano, no muy dado a eso de defender las mejoras en la calidad de vida de sus ciudadanos, no ha dudado en boicotear el plan desde el principio. Para desbloquear las negociaciones Obama se ha visto obligado a rebajar las exigencias de su propuesta -ya de por si no muy ambiciosa- y recortar alguno de sus puntos clave. Partiendo de la explicación que dí en el artículo que antes he citado, veamos como está el tema a día de hoy.

Lo primero que debe quedar claro es que la reforma no avanza y el culpable tiene un nombre: Partido Republicano. La democracia americana -complicada, lenta, conservadora y profundamente obsoleta- obliga a obtener una supermayoría en el Senado para aprobar la reforma, hecho que tras la muerte del senador Kennedy y su substitución por una senadora republicana no puede llevarse a cabo. Ésto dota de un poder absoluto al Partido Republicano que no tiene ningún tipo de incentivo en apoyar la reforma, ya que de este modo bombardea una de las principales propuestas del presidente Obama duranta la campaña, dañando así al gobierno.

Segundo, el Partido Demócrata no está libre de pecado. Si la reforma de por si ya era poco ambiciosa desde el punto de vista europeo, ahora lo es aún más: Obama ha renunciado a la opción pública. Como expliqué en el punto número 3 del artículo sobre la propuesta de reforma sanitaria, se creará un mercado centralizado de aseguradoras donde éstas competirán para ofrecer el mejor servicio al menor precio. Para evitar que las aseguradoras pactaran entre ellas los precios y los servicios a ofertar se pretendía crear una opción pública que también compitiera en este mercado, forzando así una mejora para los usuarios del mercado. Sin esta opción pública -ejecutada por los republicanos y defendida con escasa fuerza por los demócratas- nadie puede garantizar que las aseguradoras no pacten entre ellas los precios a los que ofrecerán sus servicios.

Además, el otro día descubría una cita de Ronald Epstein en La Contra de la Vanguardia: “La reforma sanitaria no saldrá adelante porque los estadounidenses creen que los pobres son culpables de su propia pobreza y por ello consideran que la sanidad no es un derecho universal, sino que cada uno tiene derecho sólo a lo que puede pagar“. Espero que se equivoque.
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El déficit sanitario de España

Una de las medidas más comunes para medir la amplitud de los sistemas de salud son (1) qué porcentaje del PIB del país –o región- se destina al gasto público sanitario y (2) cual es la cifra del gasto público sanitario por habitante (medido en dólares por cápita estandarizados por Poder Paritario de Compra). Pero, aun pudiéndonos hacer una idea, con estos indicadores no sería suficiente; para afinar más nuestro análisis necesitamos calcular el déficit sanitario en comparación a los países con un desarrollo parecido a España, éstos son la UE15.

En relación al gasto público sanitario en España (1) vemos que éste representa el 6’1% del PIB en el año 2007 (el último disponible en OECD Health Data 2009). Se encuentra pues, por detrás de países como Dinamarca con un 8’2%, Alemania con un 8’0% o Suecia con un 7’4%, siendo uno de los más bajos de la UE15, cuyo promedio es un 7’06% del PIB comunitario. Si hablamos del gasto público sanitario por cápita (2) podemos observar como España tiene una de las inversiones más bajas en salud pública por cápita, concretamente de 1917 US$ Poder Paritario de Compra (ppc), tan solo superada –a la baja, claro está- por Grecia con 1646 US$ ppc por habitante. El resto de Europa se encuentra a mucha distancia de la inversión española: Dinamarca destina 2968 US$ ppc (¡1.000 dólares por habitante más que España!), Francia 2464 US$ ppc o Suecia 2716 US$ ppc por cápita. El promedio de la UE15 es de 2464 US$ ppc, es decir, España se gasta 547 US$ ppc menos por habitante que la UE15.

Una vez vistos los datos relacionados con el porcentaje de inversión en salud pública sobre el PIB y el gasto público sanitario por habitante podemos calcular el déficit de España en sanidad. Para hacerlo debemos utilizar la siguiente fórmula:

Déficit sanitario = gasto Español – gasto Español ajustado a su nivel de PIB

Es decir, Déficit sanitario = qué nos gastamos – qué deberíamos gastar.

Según los datos de Eurostat, en el año 2007 España tenía un PIB de 23.500 dólares, mientras que el promedio de la UE15 era de 29.200, lo cual quiere decir que España representa el 80’5% de la media europea. Así pues, el Estado espanyol debería representar también el 80’5% del gasto público en sanidad respecto a la media europea. Aunque si cogemos los datos antes comentados del gasto público sanitario por habitante  y lo actualizamos al nivel del PIB, éste se encuentra a un 70% de la media europea. Aplicando la fórmula:

Déficit sanitario = 70 – 80’5 = -10’5%

En resumen, aún falta un 10’5% más de inversión para alcanzar el nivel que correspondería a un Estado con el PIB de España y un 30% para alcanzar el nivel de la media europea.

* Todos los datos relativos a sanidad han sido extraidos del OECD Health Data 2009.
* Todos los datos relativos a estadísticas económicas han sido extraidos de la página web de Eurostat a 31/12/2009.

¿Quién debe escoger el gerente de un hospital?

La figura del gerente apareció durante la primera mitad de los años 80, consolidándose en un modelo de gerencia unipersonal como órgano de gobierno de los centros sanitarios. No podemos negar que la creación de esta figura ha aportado aspectos positivos a la gestión sanitaria pública, pero también ha añadido ciertos problemas. El más importante es haber convertido la gestión en una cadena de mando dependiente de los cargos políticos –los Consejeros de Salud de las CCAA-, haciendo que los gerentes tengan que rendir cuentas únicamente ante aquellos que los nombraron.

Su nombramiento, de carácter discrecional, hace que la gestión sea muchas veces arbitraria y no responda a criterios de calidad. Nos encontramos pues, ante una situación de inestabilidad y contraria al resto de profesiones clínicas, que se rigen por criterios meritocráticos. Y al final de todo esto el que sale peor parado no sólo es el paciente, si no también el propio gerente. La discrecionalidad sin control de los gestores, la politización de la sanidad, o la falta de rendimiento de cuentas hace que la figura misma del gestor hospitalario se vea profundamente deslegitimada.

Jorge Juan Fernández, Senior Manager de Antares Consulting, propone tres reformas para mejorar la capacidad de actuación: (1) Los gerentes de hospitales públicos no deberían ser nombrados y destituidos por cargos políticos. (2) Debería ser un puesto de trabajo atractivo. (3) Incorporar herramientas, tanto de gestión como tecnológicas. Además, deja claro quién debe elegir a los gerentes de los hospitales: “Le daría una vuelta a la pregunta: ¿Quién elige al máximo ejecutivo de Zara, por ejemplo, y en base a qué criterios? Los criterios políticos no son buenos. Deberían primar los criterios técnicos. ¿Quién? No es una respuesta sencilla. Quien no, lo tengo claro…”.

Para más información al respecto podeis leer su entrevista en Diario Médico o visitar su blog: Salud y gestión.

El futuro del Sistema Nacional de Sanidad: la visión de los profesionales

Los profesionales de la sanidad están a favor de la descentralización del SNS. Así lo han afirmado en el reciente estudio presentado ayer (día 3 de diciembre de 2009) por la Fundación Salud, Innovación y Sociedad. El trabajo, realizado mediante metodología DELPHI, lleva el título de El futuro del SNS: la visión de los profesionales. El estudio sirve de guía para lo que debe ser la reforma del SNS en relación a las opiniones del colectivo sanitario.

Para realizarlo se ha tomado una muestra de 248 médicos y enfermeros con altos conocimientos en el Sistema Nacional de Salud, de los cuales la mayoría se ha mostrado favorable a seguir con la descentralización autonómica, aunque ello conlleve desigualdades sociales, siempre según sus pronósticos.

Del estudio podemos destacar diferentes aspectos. En primer lugar existe una gran muestra a favor de la implementación de copago para los servicios no sanitarios (éstos son hostelería, peluquería, entretenimiento…) como muestra la tabla siguiente:

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Del mismo modo, la comunidad sanitaria se muestra contraria al copago para actos médicos y pruebas diagnósticas:

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Por otro lado, y aunque el box populi nos pudiera llevar a conclusiones erróneas, los profesionales sanitarios se muestran contrarios a los incentivos fiscales para contratar pólizas médicas privadas con la intención de descongestionar la sanidad pública de la presión actual.

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Como apunte final cabe destacar la rotundidad con la que se pronuncian los profesionales a favor de endurecer las políticas referentes al consumo de alcohol y tabaco. Si bien sus pronósticos tienen una mediana de 5 (lo cual tampoco les hace ser muy desconfiados con el sistema político), su deseo mayoritario (con una abrumadora mediana de 2) es que se termine con la tolerancia al consumo de estas substancias:

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El estudio ha sido realizado sobre una muestra de, como hemos dicho antes, 248 profesionales sanitarios: un 26% de médicos de primaria, un 28% de médicos especialistas, un 16% de médicos o enfermeros de la Administración y un 27% de enfermeros. También han colaborado en el estudio altos cargos como el consejero delegado de la Escuela de Salud Pública de Andalucía, el presidente de la Organización Médica Colegial, así como profesionales provinciales y de las consejerías de Salud de las diferentes comunidades autónomas.

Intervención del Dr. Navarro en la Subcomisión de Sanidad

Podeis leer la intervención del Dr. Navarro en la Subcomisión para el Pacto de Estado en Sanidad dentro de la Comisión de Sanidad y Consumo realizada en Madrid el 13 de octubre de 2009.  El Dr. Vicenç Navarro es Catedrático de Políticas Públicas de la Universidad Pompeu Fabra y profesor de Health Policy and Management en la The Johns Hopkins University y Director del Observatorio Social de España.

En el mismo enlace podeis ver las diapositivas utilizadas durante su intervención.

Intervención del Dr. Navarro.

El problema de las listas de espera

La existencia de listas de espera podría verse como efecto secundario de los sistemas de sanidad universal en los que hay libre acceso porque el derecho a la prestación aparece asociado a la ciudadanía, tal y como apunté en el artículo de Sistemas de salud: conceptos básicos.

Solemos pensar que la razón de la existencia de las listas de espera es básicamente económica. Dado que los bienes y servicios son escasos, su asignación (racionamiento) sólo puede hacerse por dos vías: (a) el precio de mercado, que parte de la voluntad y la posibilidad de pagar por parte del demandante y (b) la cola, la cual regula el consumo de bienes y servicios sin precio de mercado sufragados por todos los contribuyentes. Aún sabiendo que la demanda de asistencia sanitaria a precio cero es expansiva (incluso podríamos afirmar que infinita) y que la oferta está limitada por los recursos existentes, los sistemas de acceso universal han adoptado el segundo criterio a la hora de asignar determinados servicios.

En los sistemas que racionan el acceso por el precio de mercado, como Estados Unidos, los pacientes con capacidad de pagar no sufren demora alguna en los diagnósticos y los tratamientos, pero los pacientes pobres que no pueden asegurarse o, lo que es más común, se encuentran infrasegurados quedan desprotegidos. Dado que éticamente esta solución no es aplicable en Europa, el problema de las listas de espera es un mal menor, aunque no por eso inevitable. En realidad, no es más que la consecuencia de haber suprimido el precio de mercado de las prestaciones sanitarias.

Sin embargo, la interpretación economicista de que la lista de espera es un simple desajuste entre la oferta y la demanda es errónea. De ser así, bastaría con un aumento de los recursos para terminar con las listas. Y, si bien es cierto que actualmente los aumentos de recursos han acortado el tiempo medio de espera, no es menos cierto que ha crecido el número de pacientes en lista. Por lo que todo parece indicar que no se trata tan sólo de un problema de escasez de recursos, sino también de gestión.

Como podemos observar en el gráfico, en términos absolutos la cantidad en miles de euros casi se ha duplicado desde el año 2002. Aún debiendo medir tal información mediante el porcentaje del PIB dedicado a sanidad, creo que eso llevaría a otro problema que se escapa a la voluntad de este artículo y del que quiero hablaros más adelante: el déficit sanitario español.

Así pues, visto el aumento de recursos destinados a sanidad veamos si la premisa económica de que se trata de un problema de asignación entre oferta y demanda se cumple.

Los datos corresponden a Cataluña y podemos observar como cada caso presenta una evolución distinta. En ambos tipos de transplante podemos ver como la distancia se mantiene relativamente constante, aumentando en la misma medida el número anual de transplantes y la lista de espera. En cualquier caso, los datos anteriores confirman nuestra hipótesis inicial: el incremento en el gasto no consigue invertir la tendencia creciente de las listas de espera que siguen aumentando en número de pacientes. En futuros artículos trataré algunas posibles soluciones a esta situación desde la perspectiva de la gestión, pues la solución económica ha demostrado ser tan solo un tratamiento paliativo al problema.

La reforma sanitaria de Estados Unidos

La cámara de representantes aprobó hace unos días la propuesta del presidente Obama sobre la reforma sanitaria de Estados Unidos. Sin querer entrar en las vicisitudes del sistema legislativo americano voy a centrarme en un resumen de la ley que tiene en sus manos el Senado, dejando de lado el plan Baucus y el plan Kennedy que se han quedado por el camino.

Una cosa debe quedar clara antes de empezar: el sistema no será universal y aún menos un sistema de sanidad pública. Craso error. Tanto por razones de equidad como de eficiencia la sanidad debe regirse por un sistema de sanidad pública; otro tema es si lo financiamos con impuestos o con Seguridad Social y si el sistema debe ser integrado o de contrataciones.

Así pues, el sistema sanitario americano seguirá siendo básicamente igual con algunos aspectos que serán retocados. Me refiero a:

(1) Cambios en la regulación
(2) Cambios en la obligatoriedad
(3) Creación de un mercado centralizado
(4) Creación de un sistema de ayudas


(1) Cambios en la regulación

El sistema seguirá siendo un sistema de provisión privada, lo que significa que no desaparecerán las aseguradoras. Eso si, una vez aprobada la propuesta, y si esta no es substancialmente mutilada, las empresas de seguros verán reducido su ámbito de maniobra por las siguientes razones:

(1.1) No podrán denegar la cobertura a clientes con patologías previas. Eso quiere decir que a partir de ahora será ilegal denegar una póliza de seguro a alguien por ser diabético o haber padecido un cáncer anteriormente.

(1.2) Estarán obligadas a ofrecer una cobertura mínima a nivel nacional, aunque posteriormente cada estado tiene potestad para poner el listón de cobertura mínima más alto.

(1.3) Se creará un límite en los copagos de los clientes, así como un máximo en las franquicias.

(1.4) Quedará totalmente prohibido expulsar a nadie por enfermar. Parece ridículo que una empresa pueda expulsarte por requerir un servicio por el que estás pagando. Actualmente así sucede en Estados Unidos.

Como absolutamente todo en ciencias sociales, las reformas no son gratis desde el punto de vista de los incentivos. La nueva regulación empujará a los ciudadanos a actuar de forma diferente a la que lo hacen ahora, por lo que se hace necesario ir un poco más lejos. Dada esta regulación la gente tendería racionalmente a no asegurarse y hacerlo una vez se pusieran enfermos ya que las aseguradoras estarían obligadas a aceptarlos. Para evitarlo se han previsto los cambios en la obligatoriedad.


(2) Cambios en la obligatoriedad

La nueva ley de sanidad obligará a todo el mundo a estar asegurado, algo parecido a los seguros de coche pero con la salud de los ciudadanos. En caso de no tener contratado un seguro se pagará una multa de 750$/año para evitar la proliferación de free riders. De hecho, cuanta más gente se asegura más barato es el sistema.

Hoy por hoy, muchos de los asegurados en Estados Unidos lo están mediante su empresa; y éstas, al contratar muchos seguros a la vez, consiguen precios más ajustados. Además, obliga a las empresas de más de un número establecido de trabajadores (49 contra los 200 que proponía el plan Baucus) a contratar seguros médicos para sus empleados, ya sea de forma directa o pagando un porcentaje de la póliza individual.

¿Pero qué pasa con autónomos y trabajadores de empresas pequeñas? La correlación de fuerzas en la negociación de una póliza entre un ciudadano y la aseguradora es tremendamente desigual. Básicamente el poder de negociación de un individuo es cero. El problema es que con la nueva ley contratar seguro será obligatorio. Así pues, ¿como conseguimos que todo el mundo se asegure y a la vez las aseguradoras no sigan cobrando precios escandalosos a autónomos y personas individuales? Con cambios en el mercado de seguros.


(3) Creación de un mercado centralizado

Para responder a la pregunta anterior, la ley tiene prevista la creación de health insurance exchanges, o lo que es lo mismo, un mercado centralizado de seguros médicos pensados para clientes individuales, autónomos y pequeñas empresas. En este mercado las aseguradoras deberán presentar una serie de planes preestablecidos con cuatro niveles de precios. Estos planes serán iguales para todo el mundo, con el mismo precio –debemos recordar que en el sistema actual cada póliza se negocia individualmente, por lo que las aseguradoras se aprovechan de la poca capacidad de negociación individual-. Con este sistema todo el mundo sale ganando: los ciudadanos obtendrán seguros a precios más asequibles y las aseguradoras conseguirán muchos más clientes. Para evitar que las aseguradoras pacten entre ellas los precios de estos planes preestablecidos se creará también un plan público que competirá con ellas, abaratando así el precio.

Además, la ley prevé un sistema de redistribución de las primas, por lo que ninguna aseguradora se arriesgará más de la cuenta ofreciendo servicio a un mayor número de clientes potencialmente más enfermos.

Aún así, ¿todo el mundo podrá pagarse un seguro? No, pero para ello se ha previsto la creación de un sistema de ayudas.

(4) Creación de un sistema de ayudas

Hasta ahora la reforma ha sido básicamente de organización, por lo que no supone un coste extra que añadir a las arcas del Estado. Sin embargo, las ayudas para familias de renta baja será el punto que marcará la diferencia entre la cobertura actual y la futura.

Se creará una barrera de 88.000 dólares al año por familia y 43.000 dólares para individuales; cualquier persona por debajo de este umbral recibirá ayudas en función de su renta y lo que ésta se distancie de la barrera de los 88.000/43.000 USD. La financiación del sistema se hará básicamente con reformas en Medicare y, atención, vía impuestos.

Como veis, el sistema se aleja bastante de la imagen que pretenden vender los republicanos de que se trata de una nacionalización de la sanidad. De hecho, aún con las mejoras que aporta la ley, sigue siendo un sistema de sanidad poco recomendable que pocos –por no decir ningún- país de Europa aceptaría.