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Resumen de los modelos santiarios europeos: Sistemas de Seguridad Social VS Servicio Nacional de Salud

Como ya os comenté en un artículo anterior (Sistemas de salud: conceptos básicos) existen básicamente dos formas de organizar los sistemas sanitarios europeos: uno ideado por Bisckmark (Sistema de Seguridad Social) y otro diseñado por Beveridge (Sistema de Impuestos). Para tener claras las ideas de cada uno os dejo un resumen del artículo antes citado.

Sistemas de Seguridad Social

Países con sistema de Seguridad Social: Alemania, Francia, Austria.

  • Organización proveedor/financiador: Contratos entre los sistemas de Seguridad Social y los proveedores sanitarios, públicos o privados.
  • Personal sanitario: El personal sanitario del país pertenece a una gran variedad de entidades diferentes.
  • Organización: El sistema no favorece la planificación organitzativa ni la coordinación entre niveles asistenciales.
  • Puerta de entrada: No existe formalmente Asistencia Primaria (aunque las reformas en Alemania y Francia favorecen el modelo de médico general-de familia).
  • Medicina no-hospitalaria: En la medicina no-hospitalaria trabajan tanto generalistas como especialistas, profesionales autónomos, que cobran por acto médico (en algunos casos también los médicos de los hospitales).
  • Libertad de elección: Las características del sistema y de los proveedores determinan una gran libertad de elección para los pacientes (tipo de médicos, veces, etc.)
  • Listas de espera: Listas de espera prácticamente inexistentes (mercado de servicios médicos muy abierto).
  • Satisfacción: Un alto nivel de satisfacción de la población con el sistema sanitario, sin variaciones significativas entre países.
  • Gasto: Gasto sanitario más alto (mayor influencia de la demanda).

Sistema Nacional de Salud

Países con Sistema de Impuestos: Reino Unido, Países Nórdicos, España.

  • Organización proveedor/financiador: Se trata de sistemas integrados. Con carácter general los servicios son de patrimonio y gestión del financiador (gobiernos).
  • Personal sanitario: El personal sanitario es empleado público (existen excepciones en Atención Primaria).
  • Organización: La organización está basada en la planificación poblacional y territorial de los servicios sanitarios. Existe una alta coordinación entre niveles asistenciales y servicios sociales.
  • Puerta de entrada: Está basada en la medicina de Atención Primaria (médico general-de familia, responsable de una lista de población y puerta de entrada a los especialistas -gatekeeping-).
  • Medicina no-hospitalaria: Los médicos generales pueden ser empleados públicos (España, Finalndia) o también profesionales autónomos (Reino Unido, Italia) pero no cobran por acto médico (capitación).
  • Libertad de elección: Los pacientes deben acudir a su médico general en primer lugar y si es el caso éste les remite al especialista correspondiente.
  • Listas de espera: Existencia de importantes listas de espera, cuya importancia varía mucho según países.
  • Satisfacción: Grandes variaciones entre países. Muy alta (la mejor) en los países nórdicos, muy baja en los países de funcionamiento peor (Italia, Portugal) e intermedia en España y Reino Unido.
  • Gasto: Gasto sanitario menor (alto grado de control por los gobiernos).

Para más información os recomiendo el texto de José Manuel Freire, Jefe del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad: “El Sistema Nacional de Salud español en perspectiva comparada europea: diferencias, similitudes, retos y opciones“.

Sistemas de salud: conceptos básicos

Desde la antigüedad y tras muchos siglos de vertebrarse a modo de escala, mayormente en forma de consulta privada o caritativa, se demostró que la sanidad requería otro tipo de organización más eficaz. Llegados al siglo XX, los conocimientos adquiridos han contribuido a mejorar la salud de toda la población del planeta, pero también a multiplicar los costes de los tratamientos.

La sanidad puede entenderse, según el Informe sobre la salud en el mundo 2000 que edita cada año la OMS, como “todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud”. El gasto sanitario total como porcentaje del PIB en Alemania era del 10’4% en el año 2007, el 9’1% en Suecia, el 11% en Francia y el 16% en EE.UU[1]. Así pues, se ha pasado de un sistema organizativo en el que la persona enferma era atendida por su propia familia o por religiosos, a una compleja red de actividades que actualmente conocemos como “sistema de salud” y que tiene una importancia central en la economía mundial.

La organización de los sistemas de salud

Debido a la extrema complejidad de todo lo que tiene que ver con la salud y su organización, los servicios sanitarios han desarrollado unas características que hacen que la gran mayoría de los economistas los excluyan de los bienes que pueden ser prestados por el mercado.[2] Ni siquiera los EE.UU se encuentran totalmente liberalizados en el sector salud. En ese sentido, existe una profunda concienciación entre la ciudadanía europea de que la salud es un derechoinherente a la persona y por tanto, es de responsabilidad pública que así sea garantizado. Pero, como veremos, no todos los sistemas de salud son iguales.

Sistemas de Salud

Podemos afirmar que existe una gran diversidad en relación a la estructura organizativa de la sanidad, los cuales son el resultado de combinar los dos elementos básicos de los que se constituyen todos los sistemas sanitarios:

(1) Fuentes de financiación: recursos económicos
(2) Proveedores: médicos, hospitales, farmacias, etc.

(1) Fuentes de financiación. Existen básicamente dos: (1.1) países con un sistema de Seguridad Social financiados por cotizaciones sociales obligatorias, también conocidos como modelos Bismarck; y (1.2) paísesfinanciados por impuestos con Sistemas Nacionales de Salud, conocidos como modelos Beveridge.

El ejemplo típico de sistema de Seguridad Social es Alemania, siendo el referente histórico de este modelo desde que el Canciller Bismarck creara el sistema en 1881. Como prototipo de modelo de financiación sanitaria por impuestos tenemos el Sistema Nacional de Salud (National Health Service, NHS) del Reino Unido, creado en 1948 por el gobierno laborista de Clement Atlee tras el Informe Beveridge de 1942. En este segundo grupo podemos encontrar también todos los países nórdicos (Suecia, Finlandia, Dinamarca y Noruega) así como, después de las últimas décadas, los países del sur de Europa (Italia, España y Portugal). Éstos últimos haciendo la transición de sistemas de Seguridad Social a modelos Beveridge.

(2) Proveedores. La forma en la que los recursos financieros terminan llegando del financiador a los proveedores del servicio (medicos, hospitales, etc.) es el elemento que más caracteriza a los servicios sanitarios. Así pues, en alusión a la relación financiadores-proveedores existen dos alternativas: (2.1) contratación e (2.2) integración. Nos referiremos como sistemas no-integrados (2.1) a aquellos que mediante contrato o concierto el asegurador-financiador compra a los proveedores privados y públicos los servicios sanitarios que precise. Se trata de la organización típica de los sistemas de Seguridad Social (1.1), los cuales no poseen hospitales ni emplean médicos.

Por otro lado tenemos los sistemas de integración (2.2). Son aquellos en que la Administración Pública produce ella misma sus servicios sanitarios médicos, integrando a los proveedores en su misma organización. En este caso el financiador (Estado o Seguridad Social) emplea directamente al personal sanitario y gestiona sus propios centros. Es el esquema que siguen el Reino Unido y los países nórdicos, pero también los países del sur de Europa (Italia, España y Portugal).

Así pues, para estudiar el sistema sanitario de cualquier Estado o región deberemos fijarnos, en primer lugar, en la financiación y, en segundo lugar, en la relación entre financiador-proveedor; así como en el solapamiento de las dos variables.


[1] OECD Health Data, datos extraidos a 18 de noviembre de 2009.

[2] Hsiao W.: What should macroeconomists know about health care policy? A primer. IMF Working Paper. July 2000 WP/00/135