Sistemas de salud: conceptos básicos

Desde la antigüedad y tras muchos siglos de vertebrarse a modo de escala, mayormente en forma de consulta privada o caritativa, se demostró que la sanidad requería otro tipo de organización más eficaz. Llegados al siglo XX, los conocimientos adquiridos han contribuido a mejorar la salud de toda la población del planeta, pero también a multiplicar los costes de los tratamientos.

La sanidad puede entenderse, según el Informe sobre la salud en el mundo 2000 que edita cada año la OMS, como “todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud”. El gasto sanitario total como porcentaje del PIB en Alemania era del 10’4% en el año 2007, el 9’1% en Suecia, el 11% en Francia y el 16% en EE.UU[1]. Así pues, se ha pasado de un sistema organizativo en el que la persona enferma era atendida por su propia familia o por religiosos, a una compleja red de actividades que actualmente conocemos como “sistema de salud” y que tiene una importancia central en la economía mundial.

La organización de los sistemas de salud

Debido a la extrema complejidad de todo lo que tiene que ver con la salud y su organización, los servicios sanitarios han desarrollado unas características que hacen que la gran mayoría de los economistas los excluyan de los bienes que pueden ser prestados por el mercado.[2] Ni siquiera los EE.UU se encuentran totalmente liberalizados en el sector salud. En ese sentido, existe una profunda concienciación entre la ciudadanía europea de que la salud es un derechoinherente a la persona y por tanto, es de responsabilidad pública que así sea garantizado. Pero, como veremos, no todos los sistemas de salud son iguales.

Podemos afirmar que existe una gran diversidad en relación a la estructura organizativa de la sanidad, los cuales son el resultado de combinar los dos elementos básicos de los que se constituyen todos los sistemas sanitarios:

(1) Fuentes de financiación: recursos económicos
(2) Proveedores: médicos, hospitales, farmacias, etc.

(1) Fuentes de financiación. Existen básicamente dos: (1.1) países con un sistema de Seguridad Social financiados por cotizaciones sociales obligatorias, también conocidos como modelos Bismarck; y (1.2) paísesfinanciados por impuestos con Sistemas Nacionales de Salud, conocidos como modelos Beveridge.

El ejemplo típico de sistema de Seguridad Social es Alemania, siendo el referente histórico de este modelo desde que el Canciller Bismarck creara el sistema en 1881. Como prototipo de modelo de financiación sanitaria por impuestos tenemos el Sistema Nacional de Salud (National Health Service, NHS) del Reino Unido, creado en 1948 por el gobierno laborista de Clement Atlee tras el Informe Beveridge de 1942. En este segundo grupo podemos encontrar también todos los países nórdicos (Suecia, Finlandia, Dinamarca y Noruega) así como, después de las últimas décadas, los países del sur de Europa (Italia, España y Portugal). Éstos últimos haciendo la transición de sistemas de Seguridad Social a modelos Beveridge.

(2) Proveedores. La forma en la que los recursos financieros terminan llegando del financiador a los proveedores del servicio (medicos, hospitales, etc.) es el elemento que más caracteriza a los servicios sanitarios. Así pues, en alusión a la relación financiadores-proveedores existen dos alternativas: (2.1) contratación e (2.2) integración. Nos referiremos como sistemas no-integrados (2.1) a aquellos que mediante contrato o concierto el asegurador-financiador compra a los proveedores privados y públicos los servicios sanitarios que precise. Se trata de la organización típica de los sistemas de Seguridad Social (1.1), los cuales no poseen hospitales ni emplean médicos.

Por otro lado tenemos los sistemas de integración (2.2). Son aquellos en que la Administración Pública produce ella misma sus servicios sanitarios médicos, integrando a los proveedores en su misma organización. En este caso el financiador (Estado o Seguridad Social) emplea directamente al personal sanitario y gestiona sus propios centros. Es el esquema que siguen el Reino Unido y los países nórdicos, pero también los países del sur de Europa (Italia, España y Portugal).

Así pues, para estudiar el sistema sanitario de cualquier Estado o región deberemos fijarnos, en primer lugar, en la financiación y, en segundo lugar, en la relación entre financiador-proveedor; así como en el solapamiento de las dos variables.

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[1] OECD Health Data, datos extraidos a 18 de noviembre de 2009.

[2] Hsiao W.: What should macroeconomists know about health care policy? A primer. IMF Working Paper. July 2000 WP/00/135